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调查报告显示,经查,坠落的户外招牌为附7号至附10号商铺的门头招牌,2004年刘泽民购买房屋时,坠落招牌位置商铺由昆明方华蔬菜连锁有限公司承租经营至2005年(未安装钢架设置门头招牌),2005年7月,昆明三九济民医药连锁有限公司承租商铺经营小黄猫映像传媒在线免费观影,并制作安装金属钢架设置了门头招牌,2012年8月合同到期后退租,设置的门头招牌按合同约定归刘泽民所有并继续沿用。之后,涉事商铺经多次流转,户外招牌设施被后续承租商户在原钢架基础上多次改装并加大,2017年11月小黄猫映像传媒在线免费观影,刘泽民统一改造了该户外招牌,统一风格、造型、色调和外挑尺寸,招牌外挑尺寸再次加大至2.25m。后续涉事商铺又经20多次转手经营,户外招牌也相应更改变动直到事发时。其中2023年3月,滇吖吖鲜牛肉冒菜店西侧相邻的水城羊肉米线店(附11号)装修时小黄猫映像传媒在线免费观影,拆除原有的金属钢架全部重新制作门头招牌;2023年5月小黄猫映像传媒在线免费观影,华莱士餐饮店东侧相邻的慧毅餐厅(附6号)装修时,见金属钢架锈蚀严重,感觉不安全就拆除原有的金属钢架全部重新制作门头招牌。
具体为:经对户外招牌结构复核,招牌总长26.25m,高2.1m,外挑长2.25m,主要受力构件由L型角钢和矩形方钢组成,钢架结构布置不规则统一,钢架存在新旧构架共存情况,为焊接加长,最初外挑约为1.03m,后经方钢点焊连结加长至2.25m,其外挑尺寸不合理,外加作用于招牌的钢架、石膏板、木饰面板、防水材料、彩钢瓦、广告板材等组件自重,以及铁灶台(包含铁基座)、铁锅、金属框及竹制筲箕、排水管等杂物自重,增加的荷载超出原支座的承载能力(经过磅称重共计7130千克,其中毛铁净重1350千克,其余杂物总重5780千克),在风荷载及落水振动长期作用下,导致第二锚固点(正渝面馆店)和第五锚固点(滇吖吖鲜牛肉冒菜店)矩形支座上排螺栓锚固松动,钻孔与螺杆间隙扩大,膨胀螺栓锚固套筒与空气接触锈蚀,锚固强度降低,最终抗拔能力丧失直至拔出;年久失修,经检测机构对钢架整理,坠落户外招牌钢构构件均有不同程度的锈蚀,被拔出的膨胀螺栓锈蚀严重,其中最外侧方钢锈蚀最为严重,部分构件已腐蚀,防锈涂层基本失效;此外,钢架安装施工不规范。
调查报告中披露,事故涉及有关单位(部门)专项整治敷衍了事,多次错过了排查发现问题、消除隐患的时机,督促指导长期严重缺位。联盟街道城管中队巡查检查“走过场”,长期发现不了户外招牌设施的安全隐患,2024年1月至6月28日期间,共排查户外店牌12053 块,清理排查存在安全隐患的户外店牌“零”块;盘龙区综合行政执法局在户外广告设施安全隐患排查整治工作中,只发文提要求,不见诸行动,安全风险意识薄弱,仅对基层巡查检查情况做统计,存在严重形式主义与官僚主义,对基层工作落实中存在的问题视而不见,督促指导基层工作长期严重缺位;截至事发前,昆明市城市管理局未排查出重大隐患,行政处罚数据为“零”,排查出重大风险5项均不涉及户外广告设施、户外招牌,落实行业安全监管不到位。未及时发现纠正户外招牌设施“零”整治行为,专项整治工作不认真负责。
“户外广告设施安全涉及多个环节、多个部门单位,多个管理责任人,有一个关口把住就能够切断事故链。”前述调查报告称,在这起事故中,房东、店主、监管人员和单位层层失守、监管失控,有的搞形式、走过场,敷衍了事,导致历次整治虎头蛇尾、不了了之,不愿再进一步,达“最后一米”,人为造成监管盲区,贻误风险处置时机。
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